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PROTEÇÃO DE ÚLCERA GÁSTRICA DE ESTRESSE
Publicado em 08/01/2019 16:43
O SUP ICU DEVE MUDAR ALGO EM NOSSA CONDUTA QUANTO A PROTEÇÃO DA ÚLCERA GÁSTRICA DE ESTRESSE?
Por: Eduardo Belizário.
Founder CEO MilCare, Médico Intensivista pela Associação de Medicina Intensiva Brasileira (AMIB/AMB), Cardiologista pela Sociedade Brasileira de Cardiologia (SBC/AMB)
Quando comecei a escrever sobre este tema garanto que o título não era bem assim, era algo como “ainda vamos insistir na profilaxia para úlcera gástrica de estresse (PUGE)”. Esta talvez seja dentro do hospital uma das prevenções de risco ao paciente mais controversas que temos hoje em dia, longe de ser queridinha e muito bem aceita profilaxia de Trombomse Venosa Profunda (TEV), a PUGE teve novo capitulo após a publicação do SUP ICU no New England Journal of Medicine1. Trabalho que foi incapaz de provar beneficio desta profilaxia para um desfecho duro como mortalidade.
É certo e é fato que apesar de bem desenhado o trabalho estava fadado a falhar, porque como já havia sido demonstrado anteriormente2,3,4 o sangramento gastrointestinal por estresse não é um fator de risco independente para mortalidade, porém o trabalho não pode ser descartado. E nos fez refletir mais uma vez sobre esta profilaxia.
Um dos grandes problemas das profilaxias é olhar para elas de forma imutável, e não perceber a evolução do paciente. Se considerarmos TEV, por exemplo, e simplesmente iniciarmos um processo pra vencer o imobilismo e modificarmos as pontuações nos escores de Pádua e Caprini 5,6, e consequentemente, passamos a considerar um risco menor para determinados pacientes perante sua evolução. Outro grande vilão é o tempo de internação que em geral, tende a ser interpretado como maléfico, e traçando sempre um paralelo com TEV, talvez realmente fosse, pois quando a maioria destes escores foram criados a medicina intrahospitalar que se praticava era outra, e mesmo apesar da modernização (9° ACCP) destes o tempo de internação, principalmente, em nossa realidade é interpretado pelos profissionais de saúde como um fator de maior risco, quando na verdade nem sempre é assim, pois em nosso modelo de assistência atual o paciente terá uma assistência multiprofissional (de fisioterapia, nutrição, fonoaudiologia) que dificilmente, encontrará de forma ambulatorial em nosso país.
Quanto a PUGE é importante lembrar que a incidência de ulceras gástricas de estresse significativas, estão entre 1,5 a 8%, girando algo em terno de 4% 7,8,9,. Diferentemente do TEV aonde a incidência é maior (cerca de 30% sem nenhuma profilaxia) e sua complicação, mais grave e direta é o Tromboembolismo Pulmonar responsável por cerca de 5-10% de mortalidade intrahospitalar 10.
Desta forma, se a incidência é pequena, se não há risco independente sobre mortalidade, se conhecemos os danos potenciais, aumento da incidência de Pneumonia Asssociada a Ventilação Mecânica (PAV) e infecções por Clostridium difficile 11,12, ainda há indicação para a PUGE? E a resposta é SIM.
Em quais casos ainda devemos prescrever a PUGE 13-23?
· Ventilação mecânica por> 48 horas*;
· História de ulceração ou sangramento gastrointestinal no último ano;
· Traumatismo crânio encefálico, traumaraquimedular ou grande queimado (>35% da superfície corporal);
· Dois ou mais dos seguintes critérios menores:
- Choque Septico;
- Internação na UTI por mais de 48 horas;
- Sangramento gastrointestinal oculto por seis ou mais dias;
- Terapia com glicocorticóides (mais de 250 mg de hidrocortisona ou equivalente);
· Caso a caso:
- Jejum prolongado (> 72H) devem receber PUGE;
- Pacientes em uso de novos anticoagulantes orais (NOACs) internados em UTI devem ser considerados para PUGE, se associados a outros fatores de risco (Sepse, VM)
- Tempo prolongado de VM em doentes estáveis e com nutrição adequada devem ser considerados para suspender a PUGE;
· Melhor agente e via:
- Entérica > Venosa;
- IBPs > Inibidor H2 > Considerar Sucralfato (PAVs e/ou Infecções por Clostridium difficile de repetição)
Concluindo, quando avaliados os endpoints secundários ao SUP ICU coube retirar de nós alguns medos, houve menos infecções por Clostridium difficile, quando comparado com inibidor H2 e a taxa de pneumonia foi igual 1.
E, não podemos esquecer de reavaliar o paciente ao longo de sua internação, caso sua evolução seja favorável e os fatores de risco sejam modificados a PUGE deve ser suspensa, sendo o contrário também verdadeiro.
Referências:
1. Krag M, Marker S, Perner A, et al. Pantoprazole in Patients at Risk for Gastrointestinal Bleeding in the ICU. N. October 2018. doi:10.1056/nejmoa1714919.
2. Krag M, Perner A, Wetterslev J, et al. Prevalence and outcome of gastrointestinal bleeding and use of acid suppressants in acutely ill adult intensive care patients. Intensive Care Med. 2015;41(5):833-845. [PubMed]
3. Cook D, Griffith L, Walter S, et al. The attributable mortality and length of intensive care unit stay of clinically important gastrointestinal bleeding in critically ill patients. Crit Care. 2001;5(6):368-375. [PubMed]
4. Ben-Menachem T, Fogel R, Patel R, et al. Prophylaxis for stress-related gastric hemorrhage in the medical intensive care unit. A randomized, controlled, single-blind study. Ann Intern Med. 1994;121(8):568-575. [PubMed]
5. Barbar, S., Noventa, F., Rossetto, V., Ferrari, A., Brandolin, B., Perlati, M., ... & Prandoni, P. (2010). A risk assessment model for the identification of hospitalized medical patients at risk for venous thromboembolism: The Padua Prediction Score. Journal of Thrombosis and Haemostasis, 8(11), 2450-2457.
6. Caprini JA, Arcelus JI, Reyna JJ. Effective risk stratification of surgical and nonsurgical patients for venous thromboembolic disease. Semin Hematol. 2001;38(2 Suppl 5):12-9.
7. Cook DJ, Fuller HD, Guyatt GH, et al. Risk factors for gastrointestinal bleeding in critically ill patients. Canadian Critical Care Trials Group. N Engl J Med 1994; 330:377.
8. Ben-Menachem T, Fogel R, Patel RV, et al. Prophylaxis for stress-related gastric hemorrhage in the medical intensive care unit. A randomized, controlled, single-blind study. Ann Intern Med 1994; 121:568.
9. Plummer M, Blaser A, Deane A. Stress ulceration: prevalence, pathology and association with adverse outcomes. Crit Care. 2014;18(2):213. [PubMed]
10. Cohen AT, Tapson VF, Bergmann JF, et al. Venous thromboembolism risk and prophylaxis in the acute hospital care setting ENDORSE study: a multinational cross-sectional study. Lancet. 2008;371(9610):387-94. PMid:18242412.
11. Eom CS, Jeon CY, Lim JW, et al. Use of acid-suppressive drugs and risk of pneumonia: a systematic review and meta-analysis. CMAJ 2011; 183:310
12. Dial S, Delaney JA, Barkun AN, Suissa S. Use of gastric acid-suppressive agents and the risk of community-acquired Clostridium difficile-associated disease. JAMA 2005; 294:2989.
13. Prevention of stress ulceration: current trends in critical care. Crit Care Med 2004; 32:2008.
14. ASHP Therapeutic Guidelines on Stress Ulcer Prophylaxis. ASHP Commission on Therapeutics and approved by the ASHP Board of Directors on November 14, 1998. Am J Health Syst Pharm 1999; 56:347.
15. Spirt MJ, Stanley S. Update on stress ulcer prophylaxis in critically ill patients. Crit Care Nurse 2006; 26:18.
16. Barletta JF, Bruno JJ, Buckley MS, Cook DJ. Stress Ulcer Prophylaxis. Crit Care Med 2016; 44:1395.
17. Guillamondegui, OD, Gunter OL, et al. Practice management guidelines for stress ulcer prophylaxis, Eastern Association for the Surgery of Trauma (EAST), Chicago 2008. p.24.
18. Pingleton SK, Hadzima SK. Enteral alimentation and gastrointestinal bleeding in mechanically ventilated patients. Crit Care Med 1983; 11:13.
19. Raff T, Germann G, Hartmann B. The value of early enteral nutrition in the prophylaxis of stress ulceration in the severely burned patient. Burns 1997; 23:313.
20. Cook D, Heyland D, Griffith L, et al. Risk factors for clinically important upper gastrointestinal bleeding in patients requiring mechanical ventilation. Canadian Critical Care Trials Group. Crit Care Med 1999; 27:2812.
21. Marik PE, Vasu T, Hirani A, Pachinburavan M. Stress ulcer prophylaxis in the new millennium: a systematic review and meta-analysis. Crit Care Med 2010; 38:2222.
22. Schupp KN, Schrand LM, Mutnick AH. A cost-effectiveness analysis of stress ulcer prophylaxis. Ann Pharmacother 2003; 37:631.
23. Cash BD. Evidence-based medicine as it applies to acid suppression in the hospitalized patient. Crit Care Med 2002; 30:S373.
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